Cuestionario estudio investigación socias

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Datos personales
Nombre*
Apellidos*
DNI*
Fecha de nacimiento*
Correo electrónico*
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Formación académica*
Cuéntanos qué especialidad tienes*
¿Cuál es tu trabajo actual?*
Número de hijos
- Uno
- Dos
- Tres
- Cuatro
- Cinco
- Seis
1 hijo- Fecha de nacimiento 1º hijo
2 hijos - Fecha de nacimiento 1º hijo
2 hijos - Fecha de nacimiento 2º hijo
3 hijos - Fecha de nacimiento 1º hijo
3 hijos - Fecha de nacimiento 2º hijo
3 hijos - Fecha de nacimiento 3º hijo
4 hijos - Fecha de nacimiento 1º hijo
4 hijos - Fecha de nacimiento 2º hijo
4 hijos - Fecha de nacimiento 3º hijo
4 hijos - Fecha de nacimiento 4º hijo
5 hijos - Fecha de nacimiento 1º hijo
5 hijos - Fecha de nacimiento 2º hijo
5 hijos - Fecha de nacimiento 3º hijo
5 hijos - Fecha de nacimiento 4º hijo
5 hijos - Fecha de nacimiento 5º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 1º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 2º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 3º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 4º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 5º hijo
6 hijos - Fecha de nacimiento 6º hijo
Situación personal
Iniciativa de separación*
- Madre
- Padre
- Ambos
Tipo de apego con los hijos antes de la ruptura*
- Seguro
- Ansioso
- Evitativo
- Desorganizado
Edad de los hijos en el momento de la separación*
- De 0 a 2 años
- De 3 a 7 años
- De 8 a 12
- De 13 a 16
- Mayores de 16
Edad de los hijos cuando la ruptura del vínculo*
- De 0 a 2 años
- De 3 a 7 años
- De 8 a 12
- De 13 a 16
- Mayores de 16
Tipo de custodia inicial tras la ruptura*
- Materna
- Compartida
- Paterna
- En litigio
Tipo de custodia actual*
- Materna
- Compartida
- Paterna
- En litigio
Relación actual con tus hijos*
- Ninguna
- Esporádica y negativa
- Esporádica y positiva
- Positiva, pero temo por su integridad psíquica o física
¿Has sufrido violencia física?*
- Golpes
- Arañazos
- Puñetazos
- Ahogamiento
- Empujones
- Cortes
- Apuñalamiento
- Ninguna
¿Has sufrido violencia psicológica?*
- Luz de gas (hacerte dudar de tu cordura)
- Desvalorización
- Insultos
- Gritos
- Burla
- Descalificativos
- Boicots
- Miedo
- Chantaje emocional
- Desprecio
- Ignorada
- Amenazas contra tu integridad
- Amenazas contra su integridad
- Amenazas contra la integridad de tus hijos
- Amenazas contra tu familia
- Ninguna
¿Has sufrido alguna de estas otras violencias?*
- Sexual
- Económica (restringir tu acceso a los recursos económicos familiares)
- Laboral (restringir tu acceso al trabajo remunerado)
- Institucional (cuando has pedido ayuda a alguna administración pública)
- Social (no permitir que te relaciones con tus amistades
- Educativa (no permitir que te formes lo que te gustaría)
- Imposición de costumbres
- Privación de libertad y/o limitación de la libertad de movimiento
- Desigualdad en las tareas domésticas y familiares
- Ninguna
¿Has interpuesto alguna denuncia por violencia de género?
- Sí
- No
Cuántas
¿Has sufrido violencia por parte de alguno de tus hijos?*
- Verbal (loca, mala madre, maltratadora...)
- Física (empujones, arañazos, manotazos...)
¿Qué frases recuerdas?
¿Qué acciones recuerdas?
¿Has requerido terapia a consecuencia de esta situación en algún momento?
- Sí
- No
¿Desde cuándo o durante cuánto tiempo?
¿Qué diagnóstico te han dado?
- Ansiedad
- Depresión
- Trastorno mixto ansioso depresivo
- Estrés post-traumático
- Otro
Nombra otros diagnósticos
¿Sufres alguna secuela física o psíquica a causa de la violencia vicaria?
- Sí
- No
- No lo sé
Enuméralas aunque no tengas un diagnóstico médico
¿Has tenido alguna conducta autolítica o suicida*
- Intento
- Ideaciones
- No
¿Tienes recetado algún tipo de tratamiento farmacológico lo hayas tomado o no?*
- Sí
- No
¿Sabes o conoces si alguno de tus hijos sufre algún tipo de secuela a consecuencia de la manipulación?
Problemas físicos*
- Retraso en el crecimiento
- Dificultad o problemas en el sueño
- Dificultad o problemas en la alimentación
- Regresiones
- Menos habilidades motoras
- Síntomas psicosomáticos (eczemas, asma, etc.)
- Ninguno
Problemas emocionales*
- Ansiedad
- Ira
- Depresión
- Aislamiento
- Baja autoestima
- Estrés post-traumático
- Ninguno
Problemas cognitivos*
- Retraso en el lenguaje
- Retraso del desarrollo
- Retraso escolar (rendimiento)
- Ninguno
Problemas de conducta*
- Agresión
- Crueldad con animales
- Rabietas
- Desinhibiciones
- Inmadurez
- Novillos
- Delincuencia
- Déficit de atención-hiperactividad
- Toxicodependencias
- Ninguno
Problemas sociales*
- Escasas habilidades sociales
- Introspección o retraimiento
- Rechazo
- Falta de empatía/Agresividad/Conducta desafiante
- Ninguno
¿Asisten el menor o menores a algún tipo de terapia?*
- Sí, de forma voluntaria
- Sí, obligados por sentencia o juzgado
- Me gustaría, pero no tengo consentimiento del padre
- No, nunca
- Ahora no, pero sí hace tiempo
En caso de que el contacto con el menor o los menores sea nulo, recibes por parte del progenitor la información que por derecho te corresponde sobre su salud, escolarización o bienestar?*
- Sí
- No
- Solo si se lo pido
Relación con instituciones en caso de haberla*
- Revictimizante/traumática
- No hay
- Correcta
¿Has acudido a alguna asociación o Centro de la Mujer?
- Sí
- No
¿De qué ciudad?
¿Has recibido ayuda o respuesta por parte de alguna institución?
- Sí
- No
Nombra la institución y describe tu experiencia
¿Te han interpuesto denuncia falsa por maltrato hacia alguno de tus hijos o lo han intentado?
- Sí
- No
Haz una breve descripción del suceso
¿Quieres formar parte de un grupo de wasap de socias?*
- Sí
- No
¿Quieres contarnos algo más?
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¿Sabes o conoces si alguno de tus hijos sufre algún tipo de secuela a consecuencia de la manipulación?

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